МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", "Положением о министерстве здравоохранения Рязанской области", утвержденным Постановлением Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Рязанской области в процессе лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 9 к настоящему приказу;
1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению № 10 к настоящему приказу;
1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 11 к настоящему приказу;
1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя согласно приложению № 12 к настоящему приказу;
1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 13 к настоящему приказу;
1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 14 к настоящему приказу;
1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований, согласно приложению № 15 к настоящему приказу;
1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;
1.17. выписка из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 17 к настоящему приказу;
1.18. справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в едином реестре лицензий Росздравнадзора согласно приложению № 18 к настоящему приказу;
1.19. заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 19 к настоящему приказу;
1.20. заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 20 к настоящему приказу;
1.21. заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 21 к настоящем) приказу;
1.22. заявление о прекращении фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 22 к настоящему приказу;
1.23. заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) согласно приложению № 23 к настоящему приказу;
1.24. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 24 к настоящему приказу;
1.25. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность, согласно приложению № 25 к настоящему приказу;
1.26. уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии, согласно приложению № 26 к настоящему приказу;
1.27. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом, согласно приложению № 27 к настоящему приказу;
1.28. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 28 к настоящему приказу;
1.29. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 29 к настоящему приказу;
1.30. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности согласно приложению № 30 к настоящему приказу;
1.31. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата согласно приложению № 31 к настоящему приказу;
1.32. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 32 к настоящему приказу;
1.33. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, согласно приложению 33 к настоящему приказу;
1.34. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 34 к настоящему приказу;
1.35. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 35 к настоящему приказу;
1.36. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 36 к настоящему приказу;
1.37. заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 37 к настоящему приказу;
1.38. заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 38 к настоящему приказу;
1.39. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 39 к настоящему приказу;
1.40. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 40 к настоящему приказу;
1.41. уведомление о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии, согласно приложению № 41 к настоящему приказу;
1.42. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом, согласно приложению № 42 к настоящему приказу;
1.43. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата согласно приложению № 43 к настоящему приказу;
1.44. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 44 к настоящему приказу;
1.45. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности согласно приложению № 45 к настоящему приказу;
1.46. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата согласно приложению № 46 к настоящему приказу;
1.47. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 47 к настоящему приказу;
1.48. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата согласно приложению № 48 к настоящему приказу;
1.49. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 49 к настоящему приказу;
1.50. выписка из реестра лицензии о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 50 к настоящему приказу.
2. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Рязанской области от 1 июля 2013 года № 799 "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Рязанской области в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Грачева В.И.

И.о. министра
В.И.ГРАЧЕВ





Приложение № 1
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______ № _______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Адрес ______________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______ № _______
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10.
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата ____________________
Номер ___________________
12.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________
__________________________
Дата _____________________
Номер ____________________
12.2
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Выдан ____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________
__________________________
Дата _____________________
Номер ___________________
12.3
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе (лично).
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<**> В форме электронного документа

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.





Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

N№ пп
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность







___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности

N№ пп
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>)

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

5.
Сведения, подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие:
У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем; лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10.
Доверенность


Документы сдал соискатель Документы принял
лицензии/уполномоченный должностное лицо министерства
представитель соискателя ______________________________
лицензии: (Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________ Дата _________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) Входящий № ___________________
______________________________ Количество листов ___________
(реквизиты доверенности)
М.П. М.П.

--------------------------------
<*> Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.





Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

РЕКВИЗИТЫ
ДОКУМЕНТОВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ),
СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
_____________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия






















___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>

I. В связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

N№ пп
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя


2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)


5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия ______ № ______
Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______ № _______
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Адрес ____________
Адрес ____________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика


8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______ № _______
Адрес ____________
Выдан _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _______ № _______
Адрес ____________
9.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места, на осуществление медицинской деятельности
__________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ________________
10.
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
Выдан ____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _______________________
№ ________________________________
Адрес ____________________________
11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности


12.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
14.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа

I. В связи с (нужное указать):
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических
лиц;
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя) с
указанием почтового индекса
Выдан _____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ № ____
Адрес __________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе
Выдан _____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______ № ____
Адрес __________________
9.
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
11.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе
лично.
<**> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением
о вручении.
<**> В форме электронного
документа
12.
<**> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<**> в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельность принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг) ,составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
Дата
Номер

12.3
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
Дата
Номер
12.4
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности


___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.





Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

N№ пп
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность







___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в министерство здравоохранения Рязанской области нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя;
- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность
- истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности

4.
Доверенность


II. В связи с (нужное указать):
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

5
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

8
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>

9
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности

10
Доверенность


Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо министерства
представитель лицензиата
________________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ ________________________________
(реквизиты доверенности)
Дата __________________________
Входящий № ____________________
Количество листов _____________

М.П. М.П.

--------------------------------
<*> Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.





Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Минздрава Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

РЕКВИЗИТЫ
ДОКУМЕНТОВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ),
СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
______________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия







___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", Постановлением Правительства Рязанской области
от 09.06.2008 № 90 в результате рассмотрения Минздравом Рязанской области
заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный № от "_"______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов
установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", в результате рассмотрения Минздравом Рязанской области
заявления _________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи
с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление
медицинской деятельности;
- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности;
- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в
лицензии на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, (регистрационный № __ от "__"___________ 20__ г.)
установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") И
ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный входящий № __ от "__"___________ 20__ г.) и
прилагаемые к нему документы, уведомляет о возврате заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на __ л. в 1 экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 6
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") И
ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № __ от "__" ___________ 20__ г.), уведомляет о
возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на __ л. в 1 экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 7
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в
результате рассмотрения министерством здравоохранения Рязанской области
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (регистрационный входящий № __ от "__"___________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от "__"______ 20__ г. № __

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 8
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в
результате рассмотрения министерством здравоохранения Рязанской области
заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (регистрационный входящий № __ от "__"___________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки лицензиата: от "__"________ 20__ г. № __

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 9
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный № лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной __
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____ № _________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан __________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____ № _________
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

10.
Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11.
Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.





Приложение № 10
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") ПО
ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", приказом Минздрава Рязанской области от "__"________
20__ г. № __ и на основании заявления лицензиата от "__"________ 20__ г.,
регистрационный № ___ прекратить с "__"________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление медицинской деятельности № ___ от "__"_______ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 11
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ
СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
приказом Минздрава Рязанской области от "__"________ 20__ г. № __ и на
основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании
лицензии от "__"________ 20__ г. № __ прекратить с 20__ г. действие
лицензии на осуществление медицинской деятельности № ___ от "__"_______
20__ г., предоставленной __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 12
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") В СВЯЗИ С
ПРЕКРАЩЕНИЕМ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕМ
ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
приказом Минздрава Рязанской области от "__"________ 20__ г. № __
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № ___ от "__"_______ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 13
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") В
СЛУЧАЕ НАЗНАЧЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ В ВИДЕ АДМИНИСТРАТИВНОГО
ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА ЗА ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
вступившим в законную силу решением суда о назначении административного
наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "__"______ 20__ г. № __ и приказом Минздрава Рязанской области) от
"__"______ 20__ г. № __: приостановить с "__"______ 20__ г. действие
лицензии № __ от ________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 14
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") В
СЛУЧАЕ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА
НЕИСПОЛНЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО
НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к
административной ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от
"__"______ 20__ г. № __ и приказом Минздрава Рязанской области от
"__"________ 20__ г. № __, приостановить с "__"______ 20__ г. действие
лицензии № ___ от "__"______ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок исполнения вновь выданного предписания до ______ 20___ г.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 15
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО"),
ПРИОСТАНОВЛЕННОГО В СЛУЧАЕ НАЗНАЧЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ В ВИДЕ
АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА ЗА ГРУБОЕ
НАРУШЕНИЕ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")",
и в связи с (нужное указать):
<*> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__"________ 20__ г. № __;
<*> истечением срока административного приостановления деятельности
лицензиата.
Приказом Минздрава Рязанской области от "__"________ 20__ г. № __;
возобновить с ___ 20__ г. действие лицензии № ___ от "__"_______ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 16
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО"),
ПРИОСТАНОВЛЕННОГО В СЛУЧАЕ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ
УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" и
приказом Минздрава Рязанской области от "__"________ 20__ г. № __, в связи
с истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом
предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного
исполнения вновь выданного предписания возобновить с "__"______ 20__ г.
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ___ дата
регистрации лицензии ________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование лицензиата: __________________________________________________
адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 17
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.





Приложение № 18
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

СПРАВКА
ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПРАШИВАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") В РЕЕСТРЕ ЛИЦЕНЗИЙ

Министерство здравоохранения Рязанской области сообщает
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с (нужное указать):
<*> отсутствием в реестре лицензий сведений о конкретной лицензии на
осуществление медицинской деятельности;
<*> невозможностью определения конкретного лицензиата.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 19
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. № ____________
от "__" ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя))
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его
личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________
Руководитель юридического лица _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.





Приложение № 20
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер:
______________________
(заполняется лицензирующим органом)
ОТ ___________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя


5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ____ № ______
Адрес _________________
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____ № ______
Адрес _________________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ____ № ______
Адрес _________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика


9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ____ № ______
Адрес _________________
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ____ № ______
Адрес _________________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизит документа ________________________
11.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм _______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная _______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт ______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск _______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата __________________________________________
Номер ________________________________________
Сумма платежа _________________________________
Назначение платежа: _____________________________
______________________________________________
______________________________________________
(государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
13.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14.
Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о предоставлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>

2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>

5
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>

6
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>

7
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>

8
Доверенность

9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>

10
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал соискатель Документы принял
лицензии/уполномоченный должностное лицо министерства
представитель соискателя ______________________________
лицензии: (Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________ Дата _________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) Входящий № ___________________
______________________________ Количество листов ___________
(реквизиты доверенности)
М.П. М.П.





Приложение № 21
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный № ______________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ______________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N№ пп
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица


2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4.
Адрес места нахождения юридического лица


5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица


6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ___ № ___
Адрес ___________
Выдан ________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ № __
Адрес ____________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________
Бланк: серия ____________ № __________
Адрес _____________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика


9.
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе
Выдан ________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ___ № ___
Адрес ___________
Выдан ________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ № __
Адрес ____________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
____________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _________________
11.
Адрес(а) осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук).
<*> Аптека лекарственных форм
_________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка средств для применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных Препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты


13.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.


<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.
Идентификационный номер налогоплательщика

7.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.
<*> с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

<*> Аптека готовых лекарственных форм
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения


<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения


<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Аптечный киоск
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
9.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: ___________________
9.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________
9.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
10.
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ______________________________
10.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________________________________
10.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
11.
<*> с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов применения
<*> Аптечный киоск
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида)


<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.
<*> с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения


<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

13.
<*> с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(Сведения о лицензиате)
(Новые сведения о лицензиате) Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов медицинского препаратов Применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________
(адрес места осуществления) фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Аптечный пункт
____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии <*>

3
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <**>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

6
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________

М.П.





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов

Заявление о переоформлении лицензии <*>


Оригинал действующей лицензии <*>


Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________

М.П. М.П.





Приложение № 22
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер:
___________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный № ____________________ лицензии от "__" _____ 20__ г., предоставленной ________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ________ № ______
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ________ № ______
9.
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность

10
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.

--------------------------------
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





Приложение № 23
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

Полное наименование заявителя

Исх. № ____________________________
от "__"____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии ______________________________

Руководитель юридического лица _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).





Приложение № 24
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, в результате рассмотрения Минздравом Рязанской
области заявления _________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный № ___ от "__"_______ 20__ г.) и прилагаемых к нему
документов установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 25
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, в результате рассмотрения Минздравом Рязанской
области заявления _________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в
связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__
г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований,
установленных ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют: ________________________________________________
(указать перечень документов)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 26
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И
ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__ г.) уведомляет о
возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на __ л. в 1 экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 27
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ЛИЦЕНЗИАТОМ

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__ г.) уведомляет о
возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине
их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на __ л. в 1
экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 28
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области от
"__"_______ 20__ г. № ___ и на основании заявления лицензиата от
"__"_______ 20__ г. регистрационный № __:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ____,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической
деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 29
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области от
"__"_______ 20__ г. № ___ и на основании вступившего в законную силу
решения суда об аннулировании лицензии от "__"_______ 20__ г. № ___:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ____,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической
деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 30
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ СВЕДЕНИЙ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ОРГАНА
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, О ДАТЕ ВНЕСЕНИЯ В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
РЕЕСТР ЗАПИСИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области от
"__"_______ 20__ г. № ___:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ____,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической
деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 31
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__"_______ 20__ г. № ___ № и
приказом Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г. № ___:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ____,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги, лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): на срок административного
приостановления деятельности лицензиата _____ суток.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 32
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА О ПРИВЛЕЧЕНИИ ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ
УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований от "__"_______ 20__ г. № ___ и приказом Минздрава Рязанской
области от "__"_______ 20__ г. № ___:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ____,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований): ________ на срок административного приостановления
деятельности лицензиата _____ суток.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 33
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИОСТАНОВЛЕННОЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ
ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением суда о
досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от
"__"___________ 20__ г. № ___ и приказом Минздрава Рязанской области от
"__"___________ 20__ г. № __:
возобновить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ___ дата регистрации лицензии ________ ,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата): _______________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 34
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Рязанской
области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__"_______ 20__ г. № ___ и
приказом Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г. № ___:
возобновить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____ дата регистрации лицензии ___________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу
решение суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата): _______________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 35
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер:
___________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ______ № ______
Адрес ___________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ______ № ______
Адрес ___________________
9.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)
_________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
10.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: _________________________
11.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
____________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в списки I, II, III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
____________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работы (услуги) в части оборота прекурсоров, внесенных в таблицу I списка IV перечня)
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Списки I, II, III, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:
____________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата _____________________
Номер ___________________
Сумма ___________________
Назначение платежа: _________________________
15.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

16.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты: _________________________
17.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N№ пп
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>

2.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>

6.
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в Списки I, II, III, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

7.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств психотропных веществ и внесенных в списки 1-ГМ перечня, и культивирования наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

8.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств психотропных веществ и внесенных в списки 1-ГМ перечня, и культивирования наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

9.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в Списки I, II, III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

1
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>


Доверенность


Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии (представитель должностное лицо
соискателя лицензии): лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________

М.П. М.П.





Приложение № 36
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный № ______________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ______________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N№ пп
Сведения о заявителе
Сведения о
лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя


5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя


6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________ № __________________
Адрес ______________
Выдан
________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ № ________________ Адрес ____________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия _________ № ____________________
Адрес _________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика

9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия _________ № __________________
Адрес ______________
Выдан
________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ № ________________ Адрес ____________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
_______________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ____________________
11.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________
(Указать работы и услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата __________________________________
Номер _________________________________
Сумма платежа __________________________
Назначение платежа: _____________________
_______________________________________
_______________________________________
(государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
13.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Идентификационный номер налогоплательщика

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата ______________________________
Номер ____________________________
Сумма платежа _____________________
Назначение платежа: _________________
__________________________________
__________________________________
(государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
8.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

9.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10.
<*> с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_____________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
10.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: _____________________________
10.3
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Список I - III перечня, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_______________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
10.4
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
Реквизиты сертификата: _____________________________
11.
<*> с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановление Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)
_______________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)
Реквизиты документов: _____________________________

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу, оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II, III, перечня и (или) культивированием наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_______________________________________
(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_______________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
_______________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

14.
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(Сведения о лицензиате) ___________________
(Новые сведения о лицензиате) _________________
(Указать работы и
услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
_________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического или индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии <*>

3.
Доверенность


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии <*>

3
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I - III перечня, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>

8
Доверенность


III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, оставляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N№ пп
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии <*>

3
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

5
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I - III перечня, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

7
Доверенность


Документы сдал лицензиат Документы принял
(представитель лицензиата): должностное лицо
лицензирующего органа:
________________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата _________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________
Количество листов ____________

М.П. М.П.

--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.





Приложение № 37
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

Регистрационный номер:
______________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный № ______________________ лицензии от "__"_____ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия _______ № __________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия _______ № __________
9.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

10.
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.
Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

"__"___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.

--------------------------------
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





Приложение № 38
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

В Министерство здравоохранения
Рязанской области

Полное наименование заявителя

Исх. № ____________________________
от "__"____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель _________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).





Приложение № 39
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", Постановлением
Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90, в результате
рассмотрения Минздравом Рязанской области заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (регистрационный № __от
"__"________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 40
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ
РАСТЕНИЙ

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", Постановлением
Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90, в результате
рассмотрения Минздравом Рязанской области заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__
г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Минздрав Рязанской области уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 41
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О
лицензировании деятельности, по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
Постановлением Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90,
рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__ г.) уведомляет о
возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на __ л. в 1 экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 42
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ
ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ЛИЦЕНЗИАТОМ

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О
лицензировании деятельности, по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
Постановлением Правительства Рязанской области от 09.06.2008 № 90,
рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ___ от "__"_______ 20__ г.) уведомляет о
возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по
причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему
документы на __ л. в 1 экз.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 43
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области
от "__"_______ 20__ г. № ___ и на основании заявления лицензиата от
"__"_______ 20__ г. регистрационный № ___ прекратить с "__"_______ 20__ г.
действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений № ___ дата регистрации лицензии _________________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
______ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 44
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ
ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области
от "__"_______ 20__ г. № ___ и на основании вступившего в законную силу
решения суда об аннулировании лицензии от "__"_______________ 20__ г. № __:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ___ дата
регистрации лицензии _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
______ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 45
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ, В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ СВЕДЕНИЙ ОТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ
РЕГИСТРАЦИЮ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, О ДАТЕ ВНЕСЕНИЯ В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ЕДИНЫЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЗАПИСИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, приказом Минздрава Рязанской области
от "__"_______ 20__ г. № ___:
прекратить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ____ дата
регистрации лицензии ________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 46
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ
АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением
суда о назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__"_______ 20__ г. № _______ и
приказом Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г. № ___:
приостановить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров № ___ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, выполняемые работы,
оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в отношении
которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в
виде административного приостановления деятельности лицензиата): ____ на
срок административного приостановления деятельности лицензиата ____ суток.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 47
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА О ПРИВЛЕЧЕНИИ
ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В
УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО
НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за
неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований от "__"_______ 20__ г. № ___ и приказом
Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г. № ___:
приостановить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ____ дата
регистрации лицензии ________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, выполняемые работы,
оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, (в отношении
которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований): ____ на срок
административного приостановления деятельности лицензиата ____ суток.

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 48
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ, ПРИОСТАНОВЛЕННОЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением
суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__"_______
20__ г. № ___ и приказом Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г.
№ ___:
возобновить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ___ дата
регистрации лицензии _____________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
_____ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления деятельности, выполняемые работы,
оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в отношении
которых вынесено решение суда о досрочном прекращении исполнения
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата): _________________________________________________

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 49
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ, В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА
АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 "О лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", Постановлением Правительства
Рязанской области от 09.06.2008 № 90, вступившим в законную силу решением
суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "__"_______
20__ г. № ___ и приказом Минздрава Рязанской области от "__"_______ 20__ г.
№ _____:
возобновить с "__"_______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ___ дата
регистрации лицензии _____________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
__________ адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, выполняемые работы,
оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в отношении
которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата):

Министр/Заместитель министра _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)





Приложение № 50
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 16 декабря 2014 г. № 2031

ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ О КОНКРЕТНОМ
ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.


------------------------------------------------------------------